DESAFÍOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Pacientes mueren a la espera de coberturas
EL SISTEMA DOMINICANO DE LA SEGURIDAD SOCIAL HA RECAUDADO RD$223,370 MILLONES DESDE EL 2003
La muerte de un ser querido es dolorosa en cualquier circunstancia que ocurra, pero cuando ello pasa como consecuencia de una denegación de servicio de salud o por la falta de una atención oportuna, el dolor se mezcla con impotencia.
Esa es la realidad vivida por la familia de Marcos Guridi Mejía, de 42 años, quien con diagnóstico de cáncer de colon con metástasis a hígado, falleció, esperando la cobertura del tratamiento de quimioterapia con dos medicamentos contenidos en el catálogo del Plan de Servicios de Salud (PDSS). No lo recibió de parte de la ARS a la que estaba afiliado, a pesar de que luego de un largo trámite con las autoridades del sistema, éstas habían autorizado su cobertura.
Esta cruda realidad la vivió también Leonidas López, de 54 años, con Aneurisma Cerebral Roto, a quien la falta de una cobertura oportuna debido a la denegación de servicio, también le costó la vida.
El último trámite de reclamación de parte de los familiares de Marcos ante la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA), la reiteración de la respuesta negativa de parte de la ARS, el reenvío del caso a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), su revisión y autorización, tardó 10 días, tiempo suficiente para arrancar el aliento de vida a cualquier paciente.
El caso quedó grabado en la memoria de ejecutivos de la DIDA, sobre todo luego de recibir una carta de Ellín Rodríguez, su esposa, donde expresaba: “Gracias por estar pendiente. Lamentablemente en la Sisalril se quedaron en argumentos, mi esposo falleció y todo este afán sólo sirvió para quitarme tiempo de estar con él y ofrecerme angustias. Se supone que el Sistema y el famoso millón 90 mil pesos debieron ofrecerme esa tranquilidad y no lo hicieron. Continúen trabajando para que otros reciban la ayuda que yo no recibí”.
La atención no se dio, pese a que el Sistema contempla una cobertura de un millón de pesos para tratamientos de alto costo o enfermedades catastróficas. Para Ellín, el desgaste físico y emocional que sufre una persona mientras gestiona sus derechos, se convierte en una tortura.
“Ese millón de pesos es una mentira, sólo existe para la imagen que quieren proyectar del sistema”.
La experiencia de Iris, hija de Leonidas, no fue menos dolorosa, pues dice que después de ocho días fue aprobado el tratamiento, pero la paciente se había agravado y falleció antes de que se le aplicara. “Me dieron vueltas y vueltas, di cinco viajes a la DIDA y a la ARS, hablé hasta con el ministro de Salud, porque uno por salvar la vida de su madre hace de todo, pero de nada me valió. Mi madre era enfermera de 20 años de ejercicio y todo el tiempo estuvo pagando su seguro médico”, explicó.
Casos como este ocurren todavía con frecuencia. La DIDA recibe miles de reclamaciones cada año, pero se estima que los que quedan sin documentar, porque no buscan ayuda, son mucho más. El año pasado la DIDA recibió 10,000 reclamaciones en los pilares de Salud, Pensiones y Riegos Laborales y ofreció 137 mil asistencias.
IMPORTANTE APORTE CUBRE EL 44% POBLACIÓN
El SDSS ha traído importantes beneficios, sobre todo porque vino a regular la manera en que se da la prestación de servicios de salud y a abrir las posibilidades de atención a una población que se encontraba prácticamente desamparada.
Para José Miguel Fernández, representante de los afiliados, el cambio más beneficioso radica en el incremento de la población con aseguramiento en salud, ya que pasó de 24 por ciento que había en el 2002 cuando inició el sistema, a 44 por ciento de la población total del país; además, los pacientes tienen la posibilidad de contar con instancias donde reclamar sus derechos, así como protección por accidentes, vejez, y estancias infantiles.
Preocupan altos costos de la salud Recaudaciones que sobrepasan los 223 mil 370 millones de pesos ha generado desde el inicio de las cotizaciones en el año 2003 hasta la fecha el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), que abarca aseguramiento en Salud, Pensiones y Riesgos laborales.
Aunque hasta el momento, sus autoridades resaltan la estabilidad fi nanciera, pero no dejan de expresar preocupación debido a la amenaza que representan los altos costos de la salud.
Este renglón mantiene hasta el momento un acumulado de 6,800 millones de pesos, pero ya una parte de los intereses bancarios que los mismos generan empezaron a ser utilizados para cubrir el défi cit económico creado por el último incremento de 67.10 pesos, hecho en noviembre del año pasado a la cápita que se paga por afi liado a cada una de las 26 ARS que participan en el sistema.
De ahí, que el Tesorero de la Seguridad Social, Henri Sadhalá, afirma que aunque hasta el momento hay estabilidad fi nanciera, sobre el sistema existe una “Espada de Damocles” que es el costo de la Salud, que obliga a seguir aumentando la cápita, por lo que puede que llegue un momento en que las recaudaciones sean insufi cientes si no se controlan los costos.
De los recursos recaudados hasta el momento, el renglón de la salud aporta unos 87 mil millones de pesos, de los cuales se habían pagado al 31 de enero de este año 79 mil millones a las ARS. El Seguro Familiar de Salud (SFS) del régimen contributivo inició en septiembre del 2007, siendo el último de los tres renglones de aseguramiento en empezar.
El sistema contempla además coberturas en subsidio por maternidad, lactancia y enfermedad común que son pagados por la Sisalril. Al 31 de enero la TSS había transferido a la Sisalril por concepto de esos tres subsidios, unos 3,180 millones de pesos.
Cápita
El pago per cápita en salud es de 788.45 pesos mensuales, de los cuales, el empleador aporta al sistema el 7.09 por ciento y el empleado 3.04 por ciento de su salario, lo que da derecho al afi liado a recibir todas las prestaciones de salud que contempla el PDSS. En el régimen subsidiado, que es administrado por el Seguro Nacional de Salud (Senasa), el per cápita es de 181.64 pesos y es aportado por el Estado. La asignación estatal para este año asciende a 4,600 millones de pesos.
En materia de Salud el sistema cuenta con unos 4.6 millones de afi liados. Al SFS en el régimen contributivo corresponden con 2.6 millones de afi liados, entre titulares, dependientes y adicionales, y al subsidiado unos dos millones.
Catálogo El catálogo de prestación de servicios ha recibido varias modifi caciones. En el 2009 se modifi có para aumentar de 500 mil a un millón de pesos la cobertura de enfermedades catastrófi cas.
Actualemente hay demanda de incluir a pacientes psiquiátricos y geriátricos. La última propuesta por la sisalril es para la inclusión de nueve procedimientos oftalmológicos.
www.cnss.gob.do www.dida.gob.do www.sisalril.gov.do www.tss.gov.do www.sipen.gov.do www.arlss.gov.do www.arssenasa.gov.do
12 Aspectos relevantes
+01 Ley de Seguridad Social La Ley 87-01 crea el SDSS. Promulgada el 9 de mayo del 2001, Protege a la población contra los riesgos por vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
+02 La población dividida en regímenes
En el ámbito de la salud la población dominicana está dividida en tres grupos o regímenes. Uno de ellos es el Contributivo, que incluye a los trabajadores formales, cuya aplicación se inició en el 2007.
+03 Los otros regímenes
El subsidiado que abarca a la población pobre e indigente que no cotiza al sistema, inició en el 2002 de manera gradual. El Contributivo-subsidiado que abarca a los trabajadores informales, estimados en 56%, aún no inicia.
+04 Autoridades del sistema
Consejo Nacional de sistema Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Superintendencia de Pensiones (SIPEN), Tesorería (TSS), Defensa (DIDA), Administradoras ARL, ARS y Senasa.
+05
Estancias infantiles Los servicios de Estancias Infantiles complementan el conjunto de prestaciones del SFS del Régimen Contributivo, con el objetivo de permitir que las madres trabajadoras, luego del parto, se reintegren a sus labores más rápido.
+06 Subsidio por maternidad
El subsidio por Maternidad: Es el pago en dinero a la trabajadora afiliada al Régimen Contributivo, equivalente a tres meses de salario cotizable otorgados durante el período de Descanso por Maternidad.
+07 Subsidio por lactancia
Subsidio por Lactancia: Es el pago en dinero para los hijos menores de un año de las trabajadoras afiliadas al Régimen Contributivo que perciban un salario menor o igual a tres salarios mínimos nacional.
+08 Subsidio por enfermedad común
Tiene como cobertura a todos los trabajadores activos, cotizantes, afiliados al Régimen Contributivo que experimenten una discapacidad laboral temporal como resultado del padecimiento de una enfermedad común o accidente no laboral.
+09 Las ARS habilitadas
Hasta hace poco las ARS habilitadas por la Sisalril eran 26, pero con la deshabilitación de la ARS UASD, quedan 25. De éstas 16 son privadas, siete autogestionarias y dos públicas. Las ARS de Autogestión: Reservas, CMD, Semma, Semunased e Isspol.
+10 ARS privadas y públicas
Las privadas: Humano, Palic-salud, Universal, SDS, La Colonial, Yunen, Simag, Monumental, Constitución, APS, Asemap, BMI, Meta Salud/Sinatrae, Futuro, Grupo Médico Asociado y Renacer. Las públicas: Senasa y Salud Segura, ésta última pertenece al IDSS.
+11 Conflicto actual: Atención Primaria
La puesta en marcha del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada al sistema es el principal conflicto que enfrenta actualmente el SFS en el régimen contributivo.
Médicos y dueños de clínicas se oponen a la resolución que marca su inicio el 1ro. de mayo próximo.
El CMD y Andeclip justifican su oposición a la entrada en vigor de la Atención Primaria, en el sentido de que los pacientes perderían su libre elección, ya que tendrían que ir primero a un centro de primer nivel y sólo llegarían al especialista cuando éste lo refiera.
PRIMER NIVEL REDUCIRÍA LA PRESIÓN POR COSTOS FINANZA
HENRI SADHALÁ TESORERO SS El primer nivel reduciría los costos, porque una persona no tendría que ir al especialista por un dolor de cabeza. A medida que se controla, las ARS van a requerir menos dinero y el recaudado será suficiente en beneficio de la estabilidad financiera del sistema.
Si el Consejo decide un aumento de cápita, habría que sacar nuevos números.
MARIBEL OLEAGA
DEFENSORÍA La DIDA demanda que se revise el catálogo de prestaciones, que se incluyan procedimientos de acuerdo a las necesidades de salud de los dominicanos, que el catálogo sea menos cerrado ya que se presta a la interpretación en contra del afiliado, mayor cobertura de medicamentos y los servicios se ofrezcan con mayor inmediatez.
JOSÉ FERNÁNDEZ AFILIADOS
Se requiere establecer un Plan Básico de Salud (PBS) con cobertura abierta a todos los procedimientos; que se desarrolle la red de atención primaria; que se establezca una red única de prestadores; una cobertura universal de la población, incluyendo a los pensionados, que se iguale la cápita que se paga por los afiliados del régimen subsidiado. |
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